セレン注製剤を調剤ミスで濃度700倍で投与?その原因や対策は?

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京都の病院で60代の女性が病院で処方されたセレン注射剤で事故にあいました。

セレン剤とは、あまり聞いたことが無い方が多いのではないでしょうか??

まずセレンとは、古くは毒性の強い元素として知られていました。

それが最近では人に必要な微量元素であることがわかり活用され始めたとのことです。

出典:ja.wikipedia.org

悪いものだと思っていたものが、次の年にはいいものに変わる・・

その逆もまた然りですね(汗)

タバコも来年あたりは健康サプリになってるかもしれませんよ(笑)

で、セレンの働きや効果としては以下の様なものです。

  • 体の酸化を防いで老化を防止する。
  • デトックス効果がある。
  • 免疫力を高める効果がある。
  • 体内の毒性を消す効果がある。

などなど・・

現在の医学では体に必要なものとされています。


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セレン注製剤を調剤ミスで濃度700倍で投与?

事故にあった女性はセレン注製剤の処方を受けていたわけですが、それが通常の濃度の700倍もの濃い濃度だったということです。

これは完全に調剤ミスです。

しかもその前日に別の患者にも投与しており、通常と違うとの報告を受けていたにも関わらずです。

なぜ調剤ミスがおこってしますのでしょう?対策法はどうなっているのでしょうか??

調べてみました。

調剤ミスの原因や対策

実際のところ調剤ミスや処方ミスはかなりの数の事例があるようです。

ほぼ全てのものが人的なミスです。

具体的なミスの事例としてはこんな感じです。

調剤ミス

数量の間違い


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終了と言っても数だけではありません。

グラム数の間違いも多いようです。

例えば0.5mg処方を過って5mg詳報したりという感じです。

ちなみにこの調剤ミスをされた患者さんは亡くなってしましました。

薬剤の取り違え

こちらは名前が似ている薬の間違いです。

事例で言うと、アルマールを処方するところを過ってアマリールを処方してしまいました。

幸いにも患者さんが気づいて服用することはなかったようです。

疑義照会不足

医師がカルテを書き間違える、もしくは説明不足などから調剤ミスが起こります。

こちらも事故が報告されていますが、そのことに患者が気づかなかったり、症状が悪化しなかった場合には表面に出ることは無いミスなのでかなりの数があるものと思われます。

補充間違い

大瓶から小瓶に移す際など、薬の補充時に入れ物を間違えるというミスです。

調剤ミスの対策

現在の対策としては、以下の様なことがされています。

患者とのチェック

誤認の多い薬品や含有量の把握

危険性の高い薬品の区別

薬剤情報提供用紙の確認

などです。

対策としてはシッカリ考えられていると思います。

それでも調剤ミスが多く起こるということは、対策が守られていないということでしょう。

全くの怠慢としか言いようがありません。

人の命に関わる仕事につきながら、命を軽く見ているとしか思えない結果です。

出典:yourbengo.jp

更なる対策及びチェック体制の強化をしてもらいたいですね!

ありがとうございました。


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